lower urinary track infections

Dr. Jefri Effendi, Sp.U.

BAG/SMF Ilmu Bedah FK Unsyiah/ RSU ZA

Banda Aceh

Pendahuluan.

Obstruksi saluran kemih bagian bawah merupakan salah satu kelainan dibidang urologi yang sering ditemukan. Keadaan ini merupakan keadaan emergensi yang perlu mendapat penanganan yang tepat dan cepat. Penyebab obstruksi saluran kemih bagian bawah bisa kongenital atau didapat, dengan durasi yang akut maupun kronis, dan sifat sumbatannya bisa parsial ataupun total. Pengertian Obstruksi Saluran Kemih Bawah (OSKB) adalah ketidakmampuan kandung kemih untuk mengeluarkan sebagian atau seluruh isinya sehingga melampaui kapasitas maksimal kandung kemih.

Etiologi :

Etiologi obstruksi saluran kemih bagian bawah (OSKB) dapat disebabkan oleh kelainan congenital maupun kelainan yang didapat. Kelainan congenital yang bisa menyebabkan obstruksi saluran kemih bawah adalah :

1. Stenosis meatus uretra eksternum
2. Stenosis uretral distal (pada wanita)
3. Katup uretra posterior
4. Kerussakan radiks kolumna vertebralis sacral setinggi 2-4, spina bifida, atau meningomielokel.

Penyebab obstruksi saluran kemih bawah yang didapat antara lain:

1. Striktura uretra
2. Pembesaran kelenjar prostate (jinak/ ganas)
3. Batu uretra
4. Stenosis leher kandung kemih
5. Disfungsi neurogenik
6. Obstipasi (biasanya pada anak dan usia lanjut)
7. Trauma uretra.
8. Infeksi (sering pada wanita)

Level obstruksi bisa pada kandung kemih maupun pada uretra atau keduanya. Obstruksi saluran kemih bawah yang tidak mendapat penanganan yang adekuat akhirnya dapat menyebabkan kelainan pada saluran kemih atas, dari yang ringan sampai gagal ginjal.

Pemahaman patofisiologi obstruksi saluran kemih bawah akan lebih mudah dengan memahami anatomi dan fungsi saluran kemih bagian bawah (lihat gambar 1)

Gambar 1. Anatomi kandung kemih dan traktus urinarius infravesikal menurut Gosling dan Dixon (kiri) versus Elbadawi (kanan)

Kelainan pada uretra

Tekanan hidrostatik yang meningkat pada bagian proksimal dari obstruksi akan menimbulkan dilatasi dari uretra pada bagian ini. Dinding uretra menipis dan bisa menimbulkan divertikel. Bila urin terinfeksi dapat menyebabkan urin infiltrate/ urine phlegmoon atau abses peri uretra yang akhirnya akan terbentuk fistula uretrokutan. Infeksi kelenjar periuretra (kelenjar Littre dan Cowperi) akan menyebabkan fibrosis periuretral (spongiofibrosis) sehingga mempersempit lumen uretra (striktur).

Kelainan pada Kandung kemih.

Pada fase awal obstruksi saluran kemih bawah, otot kandung kemih mengalami kompensasi yaitu menjadi hipertrofi dan menebal sehingga kapasitas kandung kemih jadi berkurang. Pada fase ini kandung kemih masih mampu untuk mengeluarkan air seni secara tuntas. Secara makroskopis dengan endoskopi dapat dilihat gambaran trabekulasi, cellulae, divertikula dan edema mucosa kandung kemih. Bila proses obstruksi berlangsung terus maka otot kandung kemih tidak mampu untuk melakukan kompensasi sehingga otot detrusor akan mengalami kegagalan dalam mengatasi obstruksi (terjadi retensi urin)

Keluhan.

Adanya obstruksi saluran kemih bawah akan memberikan sekumpulan gejala yang populer diistilahkan sebagai LUTS (lower urinary tract symptoms). Patofisiologi LUTS didasarkan atas 2 kelompok gejala, yaitu :

1. Voiding symptom; yaitu gejala yang muncul sebagai akibat kegagalan buli untuk mengeluarkan sebagian atau seluruh isi kandung kemih, antara lain: weakness of stream (pancaran kencing melemah), abdominal straining (mengejan), hesitancy (menunggu saat akan kencing), intermittency (kencing terputus-putus), disuria (nyeri saat kencing), incomplete emptying (kencing tidak tuntas), terminal dribble ( kencing menetes).
2. Storage symptom; yaitu gejala yang muncul sebagai akibat gangguan pengisian kandung kemih, bias karena iritasi atau karena perubahan kapasitas kandung kemih, antara lain : frekuensi, urgensi, nocturia, incontinensia (paradoxal), nyeri suprasimfisis.

Klinis

Nyeri dibawah pusat dan nyeri saat kencing merupakan keadaan yang paling sering dikeluhkan pasien saat datang ke dokter. Nyeri kadang bisa sampai pada daerah flank. Kandung kemih yang penuh selain tampak sebagai massa yang menonjol di bawah pusat juga dapat dikenali dengan perkusi dan nyeri tekan di infravesikal.

Pemeriksaan urin (sedimen dan kultur) dan foto polos perlu untuk skrining dasar adanya infeksi dan batu saluran kemih. Gambaran ground glass appearance di kavum pelvis memberi kesan adanya urin yang penuh didalam kandung kemih atau massa di kavum pelvis. Uretrosistogram dikerjakan pada kecurigaan adanya striktur uretra atau rupture uretra.

Penanganan.

Pada prinsipnya penanganan retensi urine tergantung pada penyebabnya. Diagnostik terhadap penyebab utama obstruksi harus di lakukan untuk menentukan terapi definitive. Pemasangan kateter menetap pada anak harus merujuk pada indikasi yang sangat ketat mengingat bahaya striktur yang terjadi pada anak akan memberi dampak jangka panjang.

Retensi urine pada anak dengan kecurigaan adanya kelainan congenital, maka pemasangan sistostomi lebih bijaksana apabila terapi definitive tidak memungkinkan untuk dilakukan dalam waktu yang singkat atau perlu rujukan ke tempat yang memiliki fasilitas endoskopi diagnostik. Katup uretra posterior dapat diterapi dengan sistoskopi dan kauteriasasi katup.

Obstipasi pada anak sering menyebabkan retensi karena massa fekal yang keras dapat menekan leher kandung kemih (bladder neck) dan menekan nervus pelvikus.

Stenosis uretra dapat diatasi dengan melakukan dorsal meatotomi, sedangkan retensi urin yang disebabkan oleh fimosis, maka tindakan circumsisi dapat dilakukan segera tanpa perlu pemasangan kateter menetap.

Pada laki-laki dewasa dengan retensi urin akut, pemasangan kateter menetap harus dilakukan secara gentle, sementara menunggu prosedur diagnostik dan terapi definitive. Lubrikasi dengan gelly lidocain (2 cc lidocain + 8 cc K-Y gelly) harus dilakukan pada setiap pemasangan kateter untuk mencegah spasme spinter eksterna. Bila kateter tidak dapat dipasang maka tindakan sistostomi perkutan dengan trocart atau drainage kontinu kandung kemih sangat bermanfaat sebelum dirujuk ketempat dengan falisitas diagnostik dan operasi yang lebih baik, terutama retensi urin yang disebabkan oleh striktura uretra, batu uretra dan pembesaran prostate (Ca prostate).

Batu pada meatus uretra atau fossa navikularis dikeluarkan dengan cara melakukan dorsal meatotomi. Caranya : setelah infiltrasi lidocain (tidak boleh yang mengandung adrenalin) di dorsal meatus, lalu meatus uretra di incisi kearah dorsal. Bila batu telah terlihat baru dilakukan ekstraksi dengan pean clem.

Bila retensi urin disebabkan oleh batu uretra anterior, maka sebaiknya tidak dilakukan uretrolitotomi karena akan menyebabkan striktur uretra di kemudian hari. Cara yang terbaik adalah dengan melakukan lubrikasi anterior. Tekniknya yaitu : Desinfeksi genetalia dengan betadin 10 % dan ditutup dengan duk lobang. Buatkan campuran lidocain 1 % (4 cc) dan K-Y gelly (16 cc) dalam spuit 20 cc. Asisten melakukan penekanan pada proksimal dari uretra pars bulbosa. Kemudian larutan ini disemprotkan secara gentle dan konstan kedalam uretra dengan menggunakan canule uretra. Adanya turbulensi didalam uretra pars bulbosa akan mendorong batu ke distal.

Retensi urin yang disebabkan oleh batu uretra posterior, maka yang dilakukan adalah lubrikasi kearah posterior, yaitu dengan larutan yang sama seperti diatas batu didorong kedalam kandung kemih, kemudian dipasang folley kateter 16 Fr dan pasien dikirim ke rumah sakit yang punya fasilitas litotripsi (endoskopi)

Adanya ruptur uretra selalu harus difikirkan pada pasien dengan trauma tulang panggul yang disertai retensi urin, bloody discharge, dan floating prostate (rupture uretra posterior) atau urin infiltrate/ jejas di perineum (rupture uretra anterior). Bila ada kecurigaan rupture uretra maka tidak dibenarkan untuk mencoba memasang kateter sampai bisa dibuktikan bahwa tidak ada rupture uretra (uretrosistogram). Rupture uretra parsial (collapinto I) akan menjadi total akibat pemasangan kateter. Tindakan yang paling aman adalah sistostomi. Bila terdapat hematom perivesikal sebaiknya sistostomi dilakukan secara terbuka, bukan perkutan.