KELAINAN INGUINAL ANAK

HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis dapat terjadi karena ano­mali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab ber­peran pada pembentukan pintu masuk her­nia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula fak­tor yang dapat mendorong isi hernia mele­wati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya,hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausa adalah adanya prosesus vaginalis yang ter buka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebah 90% prosesus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan, prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insidens hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesu vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tetap diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertro­fi prostat, konstipasi, dan asites sering diser­tai hernia inguinalis. Insidens hernia meningkat dengan ber­tambahnya umur mungkin karena mening­katnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan jaringan penunjang ber­kurang kekuatannya.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus inter­nus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis ingui­nalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilio­inguinalis dan n.iliofemoralis setelah apen­dektomi.

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum disebut hernia skrotalis.

DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinik hernia banyak diten­tukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah ada­nya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau me­ngedan, dan menghilang setelah berbaring, Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral ka­rena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkar­serasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penon­jolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong her

nia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergan­tung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ova­rium. Dengan jari telunjuk atau jari keling king pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat di­tentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba sepert sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu di sebabkan faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khu­susnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m.oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi.

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar me­lalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia late­ralis, akan tampak tonjolan berbentuk lon­jong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis dise­babkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di se­belah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi her­nia biasanya terdiri dari sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens.

GAMBARAN KLINIK

Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi se­ring gelisah, banyak menangis, dan kadang­kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum.. atau labia dalam posisi berdiri dan berba­ring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asi­metri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsis­tensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari ke­lingking pada anak-anak, kadang cincin her­nia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar.

Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpas tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkai tanda sarung tangan sutera.

PENGELOLAAN

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. keposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa, Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, da­lam waktu enam jam harus dilakukan ope­rasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah dire­posisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Na­mun cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjur­kan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak­anak cara ini dapat menimbulkan atrofi tes­tis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu­-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernio­plastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu di­potong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting arti­nya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti mem­perkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.ob­likus internus abdominis yang dikenal de­ngan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tran­versus abdominis, m.oblikus internus abdo­minis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.

Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintetis seperti mersilene, prolene mesh, atau marleks untuk menutup defek.

Metode Bassini merupakan teknik her­niorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887, dan sampai sekarang masih merupa­kan operasi baku. Namun ahli bedah harus memilih dan memodifikasi teknik mana yang akan dipakai sesuai dengan temuan pada operasi dan patogenesis hernia me­nurut usia dan keadaan penderita.

Pada bayi dan anak-anak dengan hernia kongenital lateral yang faktor penyebabnya adalah adanya prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus inguinalis inter­nus cukup elastis dan dinding belakang ka­nalis cukup kuat, hanya dilakukan hernio­tomi tanpa hernioplastik.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bi­lateral. Dalam hal ini diperlukan hernioplas­tik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang pen­ting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan sintetis prolene mesh misalnya.

Terjadinya residif lebih banyak dipe­ngaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia ingui­nalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis in­ternus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sem­purna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada her­nia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati sepuluh persen.

GANGGUAN DESENSUS TESTIS

Kriptorkismus unilateral tidak jarang dite­mukan, sedangkan bilateral lebih jarang. Testis yang tidak turun di skrotum biasanya disertai prosesus vaginalis yang tetap terbuka.

Pada kriptorkismus testis tidak turun ke dalam skrotum, sedangkan hernia inguina­lis, yang umumnya menyertai keadaan ter­tinggainya testis, tidak menimbulkan gejala atau tanda. Desensus total biasanya (95%) sudah berlangsung pada waktu lahir terme. Desensus lengkap ditemukan pada 80% anak yang lahir prematur. Dari testis yang tertinggal, 70% menyelesaikan proses penurunan sebelum anak mencapai usia satu tahun.

Etiologi

Desensus testis dirangsang dan dicetus oleh hormon gonadotropin dari ibu sewaktu ibu bulan terakhir kehamilan. Kriptorkismus baru dibedakan dengan testis letak ektopik, di mana testis tidak berada di jalur desensus fisiologik. Keadaan ini tidak disebabkan oleh gangguan hormonal, melainkan oleh insersi abnormal gubernakulum testis. Retensio testis yang berbentuk kriptorkismus sejati lebih sering mengalami degenerasi keganasan dan gangguan spermatogenesis.

Perimbangan dan faal hormonal pada kriporkismus atau testis ektopik tidak terganggu. Perkembangan pubertas dan kelamin tidak tertinggal dan tidak menunjukkan kelainan. Spermatogenesis hanya dipengaruhi oleh suhu dingin di dalam skrotum. Pada testis yang tidak terletak di skrotum perkembangan tubulus seminiferus tertinggal. Di samping itu insidens karsinoma testis meningkat pada kriptorkismus.

Letak testis

Testis dapat ditemukan kranial dari kanalis inguinalis, di dalam kanalis inguinalis, dan di luar anulus inguinalis eksternus. Pada letak yang pertama (abdominal) testis tidak dapat diraba. Bila testis terletak di kanalis inguinalis dan di luar anulus (prepubik) testis ditemukan pada palpasi. Sangat jarang testis terdapat di pangkal penis, daerah femoral, atau inguinal.

Diagnosis banding

Dasar pertimbangan diagnosis ialah tidak adanya testis di skrotum. Diagnosis banding meliputi kriptorkismus, testis letak ektopik, dan testis retraktil.

Testis retraktil disebabkan oleh hiperak­tivitas m.kremaster, terutama sewaktu ada rangsangan karena dingin atau sentuhan. Testis retraktil kadang sukar dibedakan dari kriptorkismus karena keadaan retraksi se­waktu anak menghadapi pemeriksaan. De­ngan kesabaran testis sering dapat diturun­kan dengan picitan halus. Keadaan testis retraktil selalu bersifat sementara.

Penanggulangan

Kriptorkismus dapat diatasi dengan pem­berian hormon gonadotropin sewaktu usia satu tahun yang dapat diulangi sebelum anak usia enam tahun. Fertilitas anak tidak dipengaruhi oleh pengobatan ini. Sewaktu pemberian hormon mungkin timbul bulu pubis dan pembesaran penis sedikit, tetapi tanda ini akan hilang setelah pemberian kur hormon ini selesai.

Jika hasil pengobatan kurang memuas­kan berlaku tindak bedah. Pada operasi orkidopeksia (dengan herniotomi) testis de­ngan pembuluh darahnya dilepaskan dari funikulus spermatikus termasuk m.kremas­ter dan difiksasi di dalam skrotum.

Operasi harus diadakan oleh pembedah yang berpengalaman dan sebaiknya dikerjakan pada usia muda karena fertilitas sering terganggu bila ditunda, terutama bila anak baru diope­rasi pada usia anak sekolah.